Cơ quan kiểm toán tiểu bang phát hiện các khoản thanh toán thừa trong chương trình Medicaid tại Oregon có thể lên tới 4,1 triệu USD.
PORTLAND, Oregon (KATU) — Theo một báo cáo kiểm toán mới của tiểu bang, chương trình Medicaid của Oregon có thể đã thanh toán trùng lặp cho các mạng lưới y tế đối với cùng một số bệnh nhân.
.
Báo cáo kiểm toán do văn phòng Bộ trưởng Nội vụ Tiểu bang (Secretary of State) Tobias Read công bố cho thấy Cơ quan Y tế Oregon (OHA) đã thực hiện các khoản thanh toán hàng tháng trùng lặp trong trường hợp một người thụ hưởng Medicaid có nhiều hơn một mã số tài khoản trên hệ thống của tiểu bang.
OHA chi trả cho các Tổ chức Chăm sóc Phối hợp (CCO) một khoản phí cố định hàng tháng cho mỗi người tham gia, bất kể người đó có sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế trong tháng đó hay không.
Các kiểm toán viên đã rà soát hơn hai triệu mã định danh Medicaid trong giai đoạn từ năm 2020 đến 2024. Họ đã xác định được 645 cặp hồ sơ có khả năng bị trùng lặp, kiểm tra 56 cặp trong số đó và phát hiện các khoản thanh toán thừa với tổng trị giá 230.252 USD.
Các kiểm toán viên đã trực tiếp xác định được khoản thanh toán thừa trị giá 230.252 USD. Dựa trên mẫu kiểm tra này, họ ước tính tổng số tiền thanh toán thừa trên toàn tiểu bang trong suốt 5 năm có thể dao động từ 232.000 USD đến 4,1 triệu USD.
Sở Dịch vụ Nhân sinh Oregon (ODHS) ước tính có hơn 11.000 mã định danh bị trùng lặp trong hệ thống tính đến tháng 3 năm 2026. Các kiểm toán viên cho biết điều này không có nghĩa là tất cả các mã định danh đó đều dẫn đến việc thanh toán trùng lặp.
Chương trình Oregon Health Plan cung cấp bảo hiểm Medicaid cho khoảng 1,4 triệu người, tương đương với khoảng một phần ba dân số Oregon.
Oregon đã chi 19 tỷ đô la cho Medicaid trong năm 2025, bao gồm 13 tỷ đô la từ nguồn ngân sách liên bang.
Các quy định của liên bang yêu cầu các tiểu bang phải hoàn trả phần kinh phí liên bang đối với các khoản thanh toán thừa đã được xác định trong vòng một năm.
Các kiểm toán viên cho biết việc không hoàn trả phần kinh phí từ ngân sách liên bang có thể khiến Oregon vi phạm quy định và đe dọa đến các khoản hoàn trả Medicaid từ liên bang.
"Oregon Health Plan là chương trình thiết yếu giúp chăm lo cho đời sống của người dân Oregon; do đó, chương trình này cần được vận hành một cách hiệu quả, tối ưu và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định của liên bang," ông Read phát biểu.
Kết quả kiểm toán cho thấy OHA đã hợp nhất nhiều mã định danh (ID) bị trùng lặp trước khi quá trình kiểm tra hoàn tất. Tuy nhiên, các kiểm toán viên lưu ý rằng một số khoản thanh toán liên quan vẫn chưa được thu hồi, ngay cả sau khi tình trạng trùng lặp đã được phát hiện.
Theo các kiểm toán viên, điều này phản ánh một vấn đề lớn hơn: hệ thống không phải lúc nào cũng tự động liên kết các tài khoản trùng lặp với việc rà soát những khoản thanh toán gắn liền với chúng.
Công nghệ này có thể phát hiện các hồ sơ có khả năng bị trùng lặp, nhưng kết quả kiểm toán cho thấy nhân viên phụ trách xét duyệt điều kiện hưởng chế độ chưa được đào tạo bài bản và thống nhất về cách xác minh cũng như xử lý các trường hợp trùng khớp một phần. Báo cáo này được đưa ra trong bối cảnh Oregon đang chuẩn bị thực hiện quy trình rà soát điều kiện hưởng Medicaid với tần suất dày đặc hơn theo các quy định mới của liên bang.
Theo kết quả kiểm toán, hơn 40% số người thụ hưởng Medicaid tại Oregon – tương đương khoảng 600.000 người – có thể chịu ảnh hưởng bởi các quy định mới này.
Báo cáo kiểm toán cũng chỉ ra rằng, đến cuối năm 2026, nhiều người trưởng thành thuộc diện bị ảnh hưởng sẽ phải đáp ứng một trong các điều kiện sau để duy trì quyền lợi bảo hiểm: làm việc hoặc tham gia hoạt động tình nguyện ít nhất 80 giờ mỗi tháng, theo học chương trình giáo dục với thời lượng ít nhất là bán thời gian, hoặc đạt mức thu nhập tối thiểu theo quy định.
Phần lớn những người thụ hưởng bị ảnh hưởng sẽ phải trải qua quy trình rà soát điều kiện hưởng chế độ định kỳ sáu tháng một lần, thay vì hai năm một lần như trước đây. Các kiểm toán viên nhận định rằng điều này có thể gây thêm áp lực lên hệ thống cũng như đội ngũ nhân sự chịu trách nhiệm quản lý hồ sơ đăng ký và phát hiện sai sót.
Các kiểm toán viên phát hiện ra rằng các đối tác cộng đồng được chứng nhận — những tổ chức được đào tạo để hỗ trợ người dân nộp đơn xin hưởng Medicaid — đã tham gia nộp một hoặc cả hai hồ sơ trong hơn hai phần ba số trường hợp trùng lặp mà họ đã xác định.
Các đối tác này đã thông báo với các kiểm toán viên rằng những rào cản về quyền truy cập và thông tin ứng viên thiếu nhất quán có thể gây khó khăn cho việc phát hiện các hồ sơ đã tồn tại.
Báo cáo kiểm toán khuyến nghị OHA rà soát các mã định danh (ID) còn lại có nguy cơ bị trùng lặp mà chưa được kiểm tra, thu hồi các khoản thanh toán trùng lặp từ các tổ chức CCO, hoàn trả phần ngân sách liên bang trong các khoản thanh toán thừa, đồng thời cải thiện công tác đào tạo, các biện pháp kiểm soát hệ thống và quy trình kiểm tra chất lượng.
OHA đã chấp thuận cả năm khuyến nghị nêu trên.
Trong văn bản phản hồi, cơ quan này cho biết họ đã bắt đầu rà soát các mã định danh còn lại. OHA đặt mục tiêu hoàn tất việc rà soát này trước ngày 31 tháng 10 và đang thực hiện các điều chỉnh thủ công để thu hồi các khoản thanh toán trùng lặp từ các CCO; đây là một quy trình hiện vẫn đang được tiếp tục triển khai.
Cơ quan này đã đặt ra mục tiêu hoàn tất các cải tiến về đào tạo và kiểm soát chất lượng vào tháng 6 năm 2027, cũng như mục tiêu nâng cấp hệ thống nhằm giảm thiểu việc tra cứu thủ công vào tháng 12 năm 2028.
OHA cho biết nhóm phụ trách đối soát dịch vụ chăm sóc sức khỏe có quản lý (managed-care) hiện đang thực hiện các biện pháp khắc phục sai sót trong quá trình đăng ký, thu hồi các khoản thanh toán trùng lặp và hoàn trả ngân sách liên bang khi cần thiết.
Cơ quan này khẳng định sẽ tiếp tục cải thiện quy trình làm việc để ngăn chặn tình trạng thanh toán trùng lặp trong tương lai.
Cơ quan này đã đặt ra mục tiêu hoàn tất các cải cách về đào tạo và kiểm soát chất lượng vào tháng 6 năm 2027, đồng thời cũng là mục tiêu nâng cấp hệ thống khuyến khích giảm thiểu công việc đào tạo công việc vào tháng 12 năm 2028.
OHA cho biết nhóm phụ trách đối thoại dịch vụ chăm sóc sức khỏe có quản lý (managed-care) hiện đang thực hiện các biện pháp giải quyết sai sót trong quá trình đăng ký, thu hồi các khoản thanh toán lặp lặp và hoàn trả danh sách ngân sách liên kết khi cần thiết.
Cơ quan này khẳng định sẽ tiếp tục cải tiến quá trình làm việc để ngăn chặn tình trạng lặp lại trạng thái thanh toán trong tương lai.
___________________________________________________